Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи. Учетная форма № 109/у

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942

                                                 Медицинская документация
______________________________________             Учетная форма N 109/у
(наименование медицинской организации)              Утверждена Приказом
______________________________________         Министерства здравоохранения
(адрес, телефон)                       и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942

ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи

Начат "__" ___________ 20__ г.               Окончен "__" _________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Дата    ¦   Время (часы,   ¦Фамилия,¦Воз-¦Ад-¦   По   ¦ Фамилия лица, ¦
¦п/п¦поступления¦     минуты)      ¦  имя,  ¦раст¦рес¦ какому ¦  вызывающего  ¦
¦   ¦  (число,  +------------------+отчество¦    ¦   ¦ поводу ¦    бригаду    ¦
¦   ¦месяц, год)¦приема¦ передачи  ¦больного¦    ¦   ¦поступил¦    скорой     ¦
¦   ¦  вызова   ¦вызова¦  вызова   ¦        ¦    ¦   ¦ вызов  ¦  медицинской  ¦
¦   ¦           ¦      ¦  бригаде  ¦        ¦    ¦   ¦        ¦помощи, и номер¦
¦   ¦           ¦      ¦  скорой   ¦        ¦    ¦   ¦        ¦      его      ¦
¦   ¦           ¦      ¦медицинской¦        ¦    ¦   ¦        ¦   телефона    ¦
¦   ¦           ¦      ¦  помощи   ¦        ¦    ¦   ¦        ¦               ¦
+---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+
¦ 1 ¦     2     ¦  3   ¦     4     ¦   5    ¦ 6  ¦ 7 ¦   8    ¦       9       ¦
+---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+
¦   ¦           ¦      ¦           ¦        ¦    ¦   ¦        ¦               ¦
+---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+
¦   ¦           ¦      ¦           ¦        ¦    ¦   ¦        ¦               ¦
+---+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+---------------+
¦   ¦           ¦      ¦           ¦        ¦    ¦   ¦        ¦               ¦
----+-----------+------+-----------+--------+----+---+--------+----------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Диаг-¦Оказанная¦  Фамилия,  ¦Состав  ¦  Время (часы, мин.)   ¦ Сколько ¦Время ¦   Через   ¦ Подпись ¦
¦ноз  ¦ помощь, ¦    имя,    ¦бригады +-----------------------+ времени ¦доезда¦  сколько  ¦старшего ¦
¦     ¦  куда   ¦  отчество  ¦скорой  ¦  выезда   ¦ окончания ¦затрачено¦  до  ¦   минут   ¦дежурного¦
¦     ¦направлен¦   врача    ¦медицин-¦  бригады  ¦выполнения ¦на вызов ¦места ¦ автомобиль¦  врача  ¦
¦     ¦         ¦(фельдшера),¦ской    ¦  скорой   ¦  вызова   ¦         ¦вызова¦   скорой  ¦         ¦
¦     ¦         ¦ оказавшего ¦помощи  ¦медицинской¦ бригадой  ¦         ¦      ¦медицинской¦         ¦
¦     ¦         ¦   скорую   ¦        ¦ помощи на ¦  скорой   ¦         ¦      ¦   помощи  ¦         ¦
¦     ¦         ¦медицинскую ¦        ¦   вызов   ¦медицинской¦         ¦      ¦   выехал  ¦         ¦
¦     ¦         ¦   помощь   ¦        ¦           ¦  помощи   ¦         ¦      ¦  на вызов ¦         ¦
+-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+
¦ 10  ¦   11    ¦     12     ¦   13   ¦    14     ¦    15     ¦   16    ¦  17  ¦     18    ¦   19    ¦
+-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+
¦     ¦         ¦            ¦        ¦           ¦           ¦         ¦      ¦           ¦         ¦
+-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+
¦     ¦         ¦            ¦        ¦           ¦           ¦         ¦      ¦           ¦         ¦
+-----+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+---------+
¦     ¦         ¦            ¦        ¦           ¦           ¦         ¦      ¦           ¦         ¦
------+---------+------------+--------+-----------+-----------+---------+------+-----------+----------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942