Журнал учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра. Форма № 03-ФР
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 03-ФР
ЖУРНАЛ учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра 1
_________________________________________________________ (наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России или ФМБА России)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦ Выданный ¦ Номер ¦ Код или ¦Ф.И.О. врача,¦ Ф.И.О. ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ п/п ¦ ¦больного¦ документ ¦направления¦ номер медицинской ¦ выдавшего ¦секретаря ¦председателя¦ ¦ ¦ ¦ ¦(направление¦(извещения)¦карты амбулаторного¦ направление ¦ врачебной ¦ врачебной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или ¦ ¦ больного (истории ¦ (извещение) ¦ комиссии, ¦ комиссии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ извещение) ¦ ¦ развития ребенка) ¦ ¦оформившего¦ медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ запись ¦организации,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (извещение)¦ +------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+------------+ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-----------+-------------
1 Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации.
Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н
Похожие документы
- Журнал учета выдачи разрешений на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
- Журнал учета выдачи заданий на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
- Журнал учета выдачи пропусков формы № 1
- Журнал учета выдачи разрешений
- Журнал учета выдачи заданий
