Журнал учета освидетельствованных работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности

Приложение N 1 к Примерному положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

ЖУРНАЛ УЧЕТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, А ТАКЖЕ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ В 20_____ ГОДУ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О.             ¦Дата    ¦Место работы,   ¦Дата, номер¦Должность,     ¦Дата           ¦Заключение     ¦Дата         ¦Роспись       ¦
¦п/п¦освидетельствуемого¦рождения¦исполняемые     ¦направления¦Ф.И.О.         ¦освидетельство-¦Комиссии,      ¦выдачи       ¦работника     ¦
¦   ¦                   ¦        ¦(предполагаемые)¦           ¦направившего   ¦вания работника¦предложение    ¦заключения   ¦в получении   ¦
¦   ¦                   ¦        ¦отдельные виды  ¦           ¦работника на   ¦Диагноз        ¦освидетельство-¦Комиссии     ¦заключения    ¦
¦   ¦                   ¦        ¦деятельности,   ¦           ¦освидетельство-¦               ¦вания медико-  ¦работнику,   ¦Комиссии      ¦
¦   ¦                   ¦        ¦а также работы  ¦           ¦вание          ¦               ¦социальной     ¦дата         ¦или отказе    ¦
¦   ¦                   ¦        ¦в условиях      ¦           ¦               ¦               ¦экспертной     ¦извещения    ¦от прохождения¦
¦   ¦                   ¦        ¦повышенной      ¦           ¦               ¦               ¦комиссией для  ¦работодателя ¦УМО           ¦
¦   ¦                   ¦        ¦опасности       ¦           ¦               ¦               ¦решения вопроса¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦о переводе     ¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦работника на   ¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦другую работу  ¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦в соответствии ¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦с медицинским  ¦             ¦              ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦заключением    ¦             ¦              ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+---------------+---------------+---------------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦         2         ¦   3    ¦        4       ¦     5     ¦       6       ¦       7       ¦       8       ¦      9      ¦      10      ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+---------------+---------------+---------------+-------------+--------------+
¦1. ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦               ¦             ¦              ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+---------------+---------------+---------------+-------------+--------------+
¦2. ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦               ¦             ¦              ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+---------------+---------------+---------------+-------------+--------------+
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦               ¦               ¦               ¦             ¦              ¦
----+-------------------+--------+----------------+-----------+---------------+---------------+---------------+-------------+---------------

Примечание. Журнал ведется в виде развернутого листа.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 24.04.2008 № 208