Журнал учета освидетельствованных работников города Серпухова Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности

Приложение N 1 к Положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников г. Серпухова Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

ЖУРНАЛ УЧЕТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННЫХ РАБОТНИКОВ ГОРОДА СЕРПУХОВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, А ТАКЖЕ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ В 20__ ГОДУ

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О.             ¦Дата    ¦Место работы,   ¦Дата, номер¦Должность, Ф.И.О.  ¦Дата               ¦Заключение         ¦Дата выдачи ¦Роспись    ¦
¦п/п¦освидетельствуемого¦рождения¦исполняемые     ¦направления¦направившего       ¦освидетельствования¦Комиссии,          ¦заключения  ¦работника в¦
¦   ¦                   ¦        ¦(предполагаемые)¦           ¦работника на       ¦работника.         ¦предложение        ¦Комиссии    ¦получении  ¦
¦   ¦                   ¦        ¦отдельные виды  ¦           ¦освидетельствование¦Диагноз            ¦освидетельствования¦работнику,  ¦заключения ¦
¦   ¦                   ¦        ¦деятельности, а ¦           ¦                   ¦                   ¦медико-социальной  ¦дата        ¦Комиссии   ¦
¦   ¦                   ¦        ¦также работы в  ¦           ¦                   ¦                   ¦экспертной         ¦извещения   ¦или отказе ¦
¦   ¦                   ¦        ¦условиях        ¦           ¦                   ¦                   ¦комиссией для      ¦работодателя¦от         ¦
¦   ¦                   ¦        ¦повышенной      ¦           ¦                   ¦                   ¦решения вопроса о  ¦            ¦прохождения¦
¦   ¦                   ¦        ¦опасности       ¦           ¦                   ¦                   ¦переводе работника ¦            ¦УМО        ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦на другую работу в ¦            ¦           ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦соответствии с     ¦            ¦           ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦медицинским        ¦            ¦           ¦
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦заключением        ¦            ¦           ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦         2         ¦   3    ¦       4        ¦     5     ¦         6         ¦         7         ¦         8         ¦     9      ¦    10     ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+------------+-----------+
¦1  ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦                   ¦            ¦           ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+------------+-----------+
¦2  ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦                   ¦            ¦           ¦
+---+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+------------+-----------+
¦   ¦                   ¦        ¦                ¦           ¦                   ¦                   ¦                   ¦            ¦           ¦
----+-------------------+--------+----------------+-----------+-------------------+-------------------+-------------------+------------+------------

Примечание: Журнал ведется в виде развернутого листа

Источник - Постановление главы городского округа Серпухов МО от 11.06.2008 № 963