Журнал учета и содержания электрозащитных средств

________________________________________________________________________ (наименование организации)

ЖУРНАЛ учета и содержания электрозащитных средств

Начат "___"_____________ ____ года

Окончен "____"___________ ____ года

---------------------------------------------------------------------------
¦NN ¦Наимено-  ¦Изготови- ¦Марка или¦  Номер  ¦         Испытание         ¦
¦п/п¦вание     ¦тель      ¦товарный ¦защитного+---------------------------+
¦   ¦защитного ¦          ¦  знак   ¦средства ¦Дата    ¦Органи- ¦ Номера  ¦
¦   ¦средства  ¦          ¦         ¦         ¦испыта- ¦зация   ¦Протокола¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦         ¦ния     ¦        ¦испытания¦
+---+----------+----------+---------+---------+--------+--------+---------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3     ¦    4    ¦    5    ¦   6    ¦    7   ¦    8    ¦
+---+----------+----------+---------+---------+--------+--------+---------+
¦   ¦          ¦          ¦         ¦         ¦        ¦        ¦         ¦
----+----------+----------+---------+---------+--------+--------+----------

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата  ¦Подпись   ¦Место-    ¦ Периодический осмотр ¦ Данные проверяющего ¦
¦выдачи¦получателя¦нахождение+----------------------+---------------------+
¦      ¦          ¦          ¦   Дата   ¦ Результат ¦ Ф.И.О. ¦   Подпись  ¦
¦      ¦          ¦          ¦ осмотра  ¦  осмотра  ¦        ¦проверяющего¦
+------+----------+----------+----------+-----------+--------+------------+
¦  9   ¦    10    ¦    11    ¦    12    ¦    13     ¦   14   ¦     15     ¦
+------+----------+----------+----------+-----------+--------+------------+
¦      ¦          ¦          ¦          ¦           ¦        ¦            ¦
-------+----------+----------+----------+-----------+--------+-------------

Лицо, ответственное за ведение журнала:

________________/____________/
(подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Касенов Е.Б.