Журнал учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

                                  Журнал
учета граждан, выразивших желание стать опекунами
или попечителями совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан

Начат: ____________
Окончен: __________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.,¦ Почтовый  ¦Семейное ¦    Дата подачи    ¦   Дата и результаты обследования    ¦ Дата и номер ¦
¦п/п¦дата   ¦   адрес   ¦положение¦     заявления     ¦условий жизни гражданина, выразившего¦    акта о    ¦
¦   ¦рожде- ¦   места   ¦         ¦    гражданина,    ¦     желание стать опекуном или      ¦  назначении  ¦
¦   ¦ния    ¦жительства,¦         ¦    выразившего    ¦    попечителем совершеннолетнего    ¦опекуна или об¦
¦   ¦       ¦  телефон  ¦         ¦   желание стать   ¦  недееспособного или не полностью   ¦   отказе в   ¦
¦   ¦       ¦ (рабочий, ¦         ¦   опекуном или    ¦    дееспособного гражданина (на     ¦  назначении  ¦
¦   ¦       ¦ домашний) ¦         ¦    попечителем    ¦ основании акта обследования условий ¦ опекуна либо ¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦ совершеннолетнего ¦жизни гражданина, выразившего желание¦ заключения о ¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦  недееспособного  ¦   стать опекуном или попечителем    ¦ возможности  ¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦      или не       ¦совершеннолетнего недееспособного или¦     или      ¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦     полностью     ¦     не полностью дееспособного      ¦невозможности ¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦   дееспособного   ¦             гражданина)             ¦заявителя быть¦
¦   ¦       ¦           ¦         ¦    гражданина     ¦                                     ¦   опекуном   ¦
+---+-------+-----------+---------+-------------------+-------------------------------------+--------------+
¦ 1 ¦   2   ¦     3     ¦    4    ¦         5         ¦                  6                  ¦      7       ¦
----+-------+-----------+---------+-------------------+-------------------------------------+---------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 № 891н