Журнал учета документов с пометкой "Для служебного пользования". Вариант 2

Приложение
к Положению о порядке обращения
со служебной информацией
ограниченного распространения
в Федеральном агентстве водных
ресурсов, его территориальных
органах и подведомственных
организациях, утвержденному
Приказом Росводресурсов
от 30 мая 2011 г. N 142

ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОКУМЕНТОВ С ПОМЕТКОЙ "ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ"

--------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Кому выдан       ¦   Номера листов    ¦ Расписка в  ¦  Расписка  ¦
¦выдачи¦(структурное под-¦документа (дела), с ¦получении или¦ в обратном ¦
¦      ¦разделение, фами-¦которыми ознакомился¦ознакомлении,¦приеме, дата¦
¦      ¦лия исполнителя) ¦     исполнитель    ¦    дата     ¦            ¦
+------+-----------------+--------------------+-------------+------------+
¦  1   ¦        2        ¦         3          ¦      4      ¦      5     ¦
-------+-----------------+--------------------+-------------+-------------

Источник - Приказ Росводресурсов от 30.05.2011 № 142