Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле транспортного средства. Форма № У-4
Приложение N 4 к Положению о порядке осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора (контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими таможенную границу таможенного союза, подконтрольными товарами, перемещаемыми через таможенную границу таможенного союза и на таможенной территории таможенного союза
Форма У-4 Утверждаю Руководитель "__" января 201_ г. Журнал учета больных или подозрительных на инфекционное заболевание, выявленных при санитарно-карантинном контроле транспортного средства СКП ____________________ _________________ Начат ________ Окончен ______ Срок хранения 5 лет
N п/п Дата Ф.И.О. больного Гражданство Дата и время обращения в транспортном средстве N и маршрут транспортного средства Маршрут следования больного Дата и время заболевания Данные эпиданамнеза Диагноз Дата и время обследования больного Дата и время госпитализации больного Кол-во контактных, дата и время их обследования Дата и время проведения дезинфекционных мероприятий, объем Роспись специалиста СКП предварительный окончательный 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Источник - Решение Комиссии Таможенного союза от 28.05.2010 № 299 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
