Журнал регистрации заявлений на получение бесплатной санаторно-курортной путевки и выдачи бесплатных санаторно-курортных путевок отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве

Приложение 3 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ И ВЫДАЧИ БЕСПЛАТНЫХ САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ПУТЕВОК ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ГОРОДЕ МОСКВЕ __________________________________________________ (наименование льготной категории)

---------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата¦N  ¦Ф.И.О.,  ¦Адрес, ¦Медицинские показания ¦Предоставляемые    ¦Отметка   ¦Дата      ¦
¦    ¦п/п¦подпись  ¦телефон¦к санаторно-курортному¦санаторно-курортные¦о выдаче  ¦выдачи    ¦
¦    ¦   ¦заявителя¦       ¦лечению               ¦путевки (в случае  ¦санаторно-¦санаторно-¦
¦    ¦   ¦         ¦       +----------------------+отказа указать     ¦курортной ¦курортной ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦рекомендуемый¦регион  ¦причину)           ¦путевки   ¦путевки,  ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦профиль      ¦        +-------------------+          ¦подпись   ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦лечения      ¦        ¦санаторно- ¦дата   ¦          ¦заявителя ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦             ¦        ¦курортная  ¦       ¦          ¦          ¦
¦    ¦   ¦         ¦       ¦             ¦        ¦организация¦       ¦          ¦          ¦
+----+---+---------+-------+-------------+--------+-----------+-------+----------+----------+
¦ 1  ¦ 2 ¦    3    ¦   4   ¦      5      ¦   6    ¦     7     ¦   8   ¦    9     ¦    10    ¦
-----+---+---------+-------+-------------+--------+-----------+-------+----------+-----------

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)