Журнал регистрации несчастных случаев на производстве

Приложение N 2 к Регламенту аварийно-технического обслуживания систем инженерного оборудования жилых и общественных зданий в г. Москве

                          Правительство г. Москвы
Префектура ____________________ административного округа
Дирекция единого заказчика _______________________________
___________________________________________________________________
(наименование аварийной службы)

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Начат: _____________
Окончен: ___________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата и время  ¦Ф.И.О.        ¦Профессия    ¦Место, где  ¦Вид            ¦Описание      ¦N акта о    ¦Последствия     ¦Принятые    ¦
¦п/п¦несчастного   ¦пострадавшего,¦(должность)  ¦произошел   ¦происшествия,  ¦обстоятельств,¦несчастном  ¦несчастного     ¦меры по     ¦
¦   ¦случая (в     ¦год рождения, ¦пострадавшего¦несчастный  ¦приведшего к   ¦при которых   ¦случае на   ¦случая на       ¦устранению  ¦
¦   ¦быту, по пути ¦общий стаж    ¦             ¦случай на   ¦несчастному    ¦произошел     ¦производстве¦производстве    ¦причин      ¦
¦   ¦следования с  ¦работы        ¦             ¦производстве¦случаю (по     ¦несчастный    ¦по форме Н-1¦(количество дней¦несчастного ¦
¦   ¦работы, на    ¦              ¦             ¦            ¦классификатору)¦случай на     ¦и дата его  ¦нетрудоспособ-  ¦случая на   ¦
¦   ¦работу)       ¦              ¦             ¦            ¦на производстве¦производстве  ¦утверждения ¦ности,          ¦производстве¦
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦инвалидный,     ¦            ¦
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦смертельный     ¦            ¦
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦исход)          ¦            ¦
+---+--------------+--------------+-------------+------------+---------------+--------------+------------+----------------+------------+
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦                ¦            ¦
+---+--------------+--------------+-------------+------------+---------------+--------------+------------+----------------+------------+
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦                ¦            ¦
+---+--------------+--------------+-------------+------------+---------------+--------------+------------+----------------+------------+
¦   ¦              ¦              ¦             ¦            ¦               ¦              ¦            ¦                ¦            ¦
----+--------------+--------------+-------------+------------+---------------+--------------+------------+----------------+-------------

Источник - Регламент Правительства Москвы от 08.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)