Журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 3 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Регистра- ¦Дата     ¦Полное и ¦Код   ¦ОГРН - ос-  ¦Дата     ¦Код      ¦Место   ¦Руководи-  ¦Контакт-¦Сведения     ¦Документы  ¦Дата     ¦Причина  ¦Примеча-¦
¦п/п¦ционный   ¦регис-   ¦сокращен-¦при-  ¦новной госу-¦государ- ¦основного¦нахож-  ¦тель (долж-¦ные те- ¦о лицевых    ¦и сведения,¦снятия   ¦снятия   ¦чание   ¦
¦   ¦номер     ¦трации   ¦ное      ¦чины  ¦дарственный ¦ственной ¦вида дея-¦дения   ¦ность, фа- ¦лефоны  ¦счетах       ¦на основа- ¦с регист-¦страхова-¦(при на-¦
¦   ¦страхова- ¦страхова-¦наимено- ¦поста-¦регистраци- ¦регистра-¦тельности¦страхо- ¦милия, имя,¦страхо- ¦страхователя ¦нии которых¦рационно-¦теля для ¦личии   ¦
¦   ¦теля для  ¦теля для ¦вание    ¦новки ¦онный номер ¦ции      ¦по ОКВЭД ¦вателя  ¦отчество)  ¦вателя  ¦для неработа-¦осуществле-¦го учета ¦нерабо-  ¦указы-  ¦
¦   ¦неработаю-¦неработа-¦страхова-¦на    ¦(или записи ¦страхова-¦(Общерос-¦для не- ¦страховате-¦для не- ¦ющих граждан,¦на регис-  ¦страхова-¦тающих   ¦вается  ¦
¦   ¦щих       ¦ющих     ¦теля для ¦учет  ¦о создании  ¦теля для ¦сийский  ¦работаю-¦ля для не- ¦работаю-¦открытых в   ¦трация     ¦теля для ¦граждан с¦наимено-¦
¦   ¦граждан   ¦граждан  ¦неработа-¦- КПП ¦юридического¦неработа-¦классифи-¦щих гра-¦работающих ¦щих     ¦Федеральном  ¦страхова-  ¦неработа-¦регистра-¦вание и ¦
¦   ¦в         ¦         ¦ющих     ¦      ¦лица в соот-¦ющих     ¦катор    ¦граждан ¦граждан    ¦граждан ¦казначействе,¦теля для   ¦ющих     ¦ционного ¦место   ¦
¦   ¦территори-¦         ¦граждан  ¦      ¦ветствии с  ¦граждан  ¦видов    ¦(юриди- ¦           ¦        ¦его терри-   ¦нерабо-    ¦граждан  ¦учета    ¦нахожде-¦
¦   ¦альном    ¦         ¦         ¦      ¦Федеральным ¦         ¦экономи- ¦ческий  ¦           ¦        ¦ториальных   ¦тающих     ¦         ¦         ¦ния обо-¦
¦   ¦фонде     ¦         ¦         ¦      ¦законом "О  ¦         ¦ческой   ¦адрес/  ¦           ¦        ¦органах или  ¦граждан (в ¦         ¦         ¦соблен- ¦
¦   ¦обязатель-¦         ¦         ¦      ¦государст-  ¦         ¦деятель- ¦факти-  ¦           ¦        ¦финансовых   ¦т.ч. заяв- ¦         ¦         ¦ных под-¦
¦   ¦ного      ¦         ¦         ¦      ¦венной реги-¦         ¦ности)   ¦ческий  ¦           ¦        ¦органах субъ-¦ление о    ¦         ¦         ¦разделе-¦
¦   ¦медицин-  ¦         ¦         ¦      ¦страции     ¦         ¦         ¦адрес)  ¦           ¦        ¦екта Россий- ¦регистра-  ¦         ¦         ¦ний ор- ¦
¦   ¦ского     ¦         ¦         ¦      ¦юридических ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦ской Федера- ¦ции и дата ¦         ¦         ¦ганиза- ¦
¦   ¦страхова- ¦         ¦         ¦      ¦лиц и инди- ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦ции: N лице- ¦его подачи)¦         ¦         ¦ций (ор-¦
¦   ¦ния (ИНН) ¦         ¦         ¦      ¦видуальных  ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦вого счета,  ¦           ¦         ¦         ¦ганов)  ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦предпринима-¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦наименование ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦телей")     ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Федерального ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦казначейства,¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦его террито- ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦риального    ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦органа или   ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦финансового  ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦органа       ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦субъекта     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Российской   ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦Федерации,   ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
¦   ¦          ¦         ¦         ¦      ¦            ¦         ¦         ¦        ¦           ¦        ¦БИК, ОФК     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦
+---+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+--------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3    ¦    4    ¦  5   ¦     6      ¦    7    ¦    8    ¦   9    ¦    10     ¦   11   ¦     12      ¦    13     ¦   14    ¦   15    ¦   16   ¦
----+----------+---------+---------+------+------------+---------+---------+--------+-----------+--------+-------------+-----------+---------+---------+---------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2010 № 1168н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)