Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

Приложение N 2 к Порядку организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154

Образец

Лицевая сторона

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН 20 - 40 ЛЕТ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦  Дата  ¦Контактный¦    Фактор риска    ¦Примечание¦
¦п/п¦пациента¦рождения¦ телефон  ¦(N пункта вкладыша) ¦          ¦
¦   ¦        ¦пациента¦ пациента ¦                    ¦          ¦
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦     4    ¦         5          ¦    6     ¦
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
+---+--------+--------+----------+--------------------+----------+
----+--------+--------+----------+--------------------+-----------

Оборотная сторона

Указания по заполнению Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет (далее - журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) средним медицинским персоналом.

Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш).

В графу 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 - да, 2 - нет). Например: пункт 7 вкладыша "Возраст начала менструации до 13 лет" при отметке "1" запишется "7.1".

Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20 - 40 лет.

Заполненные Журналы хранятся в архиве амбулаторно-поликлинического учреждения в течение 5 лет.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 15.03.2006 № 154