Жалоба в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных на осуществление оператором обработки персональных данных с нарушением установленных требований

                                     ______________________________________
(наименование уполномоченного органа
по защите прав субъектов персональных
данных)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Жалоба
на осуществление оператором обработки персональных данных
с нарушением установленных требований

В период с "___"_______________ ____ г. по "___"_______________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, ИНН, адрес)

с целью _____________________________________________ проводилась обработка
персональных данных ______________________________________________________,
(Ф.И.О., паспортные данные)
а именно: ________________________________________________________________,
в форме __________________________________________________________________.
Обработка  указанных  персональных  данных  проводилась   с  нарушением
установленных требований, а именно _______________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Такое  нарушение  установленных  требований  нарушает  права и законные
интересы _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ч. 1 ст. 17 Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", просьба принять меры
по устранению выявленных нарушений.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие нарушение установленных требований.
2.  Документы,  подтверждающие  нарушение  прав  и  законных  интересов
заявителя.
3. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"__"___________ ____ г.

____________/____________________/