Жалоба в территориальный орган ФОМС на нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Жалоба
на нарушение ФОМС срока регистрации запроса заявителя
о предоставлении государственной услуги по организации
приема граждан, обеспечению своевременного и полного
рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений
и направлению ответов заявителям в установленный
законодательством Российской Федерации срок

"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной  услуги  по
организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного
рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению
ответов  заявителям  в установленный законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно  абз. 1 п. 14  Административного регламента Федерального фонда
обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной
услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения
устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии
по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством
Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития
Российской  Федерации  от 26.12.2011 N 1639н,  срок регистрации  письменных
обращений в ФОМС с момента поступления - три дня.
Между тем заявление от "__"_________ ___ г. N ___ было зарегистрировано
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

лишь "__"___________ ____ г., что подтверждается __________________________
(или: не зарегистрировано по настоящее время).
На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь   абз.  1  п. 14,
абз. 2 п. 108 Административного регламента Федерального фонда обязательного
медицинского   страхования   по   предоставлению   государственной   услуги
"Организация  обеспечения  своевременного  и полного  рассмотрения устных и
письменных  обращений  граждан  с уведомлением заявителей о принятии по ним
решений и направление ответов  в установленный законодательством Российской
Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития  Российской
Федерации от 26.12.2011 N 1639н, прошу:

1. Считать поданное "__"___________ ____ г. ___________________________
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/ с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

заявление _______________________ зарегистрированным в день его поступления
(Ф.И.О. заявителя)
в ________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
а именно: "__"___________ ____ г.
2. Принять по факту данного нарушения следующие меры: _________________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы,   подтверждающие   приложение  к  заявлению   необходимых
материалов.
4. Документы, подтверждающие дату регистрации запроса.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)