Жалоба пользователя недр в территориальный орган государственной власти в сфере регулирования отношений недропользования на решение о прекращении (или: приостановлении, ограничении) права пользования недрами

                                  _________________________________________
(наименование территориального органа
государственной власти в сфере
регулирования отношений недропользования,
предоставившего лицензию)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Жалоба
на решение о прекращении (или: приостановлении,
ограничении) права пользования недрами

________________________________________ (далее - "Заявитель") является
(Ф.И.О. или наименование)
пользователем участком недр ___________________________________ по лицензии
(наименование участка недр)
N ________ от "___"_________ ____ г., выданной ____________________________
(наименование органа)
с целью __________________________________________________________________.
"___"_________ ____ г. _______________________________________ решением
(наименование органа)
N ___________ прекратило (или: приостановило, ограничило) право пользования
недрами заявителя по следующим основаниям _________________________________
_________________________________.
Заявитель считает решение ___________________________ от "___"_________
(наименование органа)
____ г. N _________ о прекращении (или: приостановлении, ограничении) права
пользования  недрами  незаконным   и   необоснованным,  что  подтверждается
_____________________________________, нарушающим права и законные интересы
заявителя, а именно: _____________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ч. 4 ст. 20 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1
"О  недрах"  при  несогласии  пользователя  недр с решением о  прекращении,
приостановлении   или   ограничении  права  пользования  недрами  он  может
обжаловать его в административном или судебном порядке.
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  ч. 4 ст. 20  Закона от
21.02.1992  N  2395-1 "О недрах", просьба признать недействительным решение
_________________________ о прекращении (или: приостановлении, ограничении)
права пользования недрами N ________ от "___"_________ ____ г.

Приложения:
1. Копия лицензии на право пользования недрами N _____ от "___"________
____ г.
2. Копия  решения  о прекращении (приостановлении,  ограничении)  права
пользования недрами N _____ от "___"_________ ____ г.
3.  Документы,   подтверждающие  доводы  заявителя   о  неправомерности
вынесенного  решения  о  прекращении  (приостановлении,  ограничении) права
пользования недрами.
4. Доверенность представителя  от "___"__________ ____ г. N _____ (если
жалоба подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)