Жалоба гражданина на отказ в государственной регистрации акта гражданского состояния

                                     ______________________________________
(наименование органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
в компетенцию которого входит
организация деятельности
по государственной регистрации актов
гражданского состояния
(или: территориального органа
уполномоченного федерального органа
исполнительной власти, осуществляющего
функции по контролю и надзору в сфере
государственной регистрации актов
гражданского состояния))
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Жалоба
на отказ в государственной регистрации
акта гражданского состояния

"__"___________ ____ г. _____________________________________________ в
(Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
в компетенцию которого входит организация деятельности по государственной
регистрации актов гражданского состояния (или: территориального органа
уполномоченного федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
функции по контролю и надзору в сфере государственной регистрации актов
гражданского состояния))

было подано заявление о государственной регистрации ______________________,
(наименование акта
гражданского состояния)
что подтверждается ________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные ст. ________ Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния": ___________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. _________________________________.
(Ф.И.О. должностного лица,
наименование органа)
Решением ___________________________ от "__"___________ ____ г. N _____
(наименование органа)
_______________________________ было отказано в государственной регистрации
(Ф.И.О. гражданина)
__________________________________________ с указанием следующих оснований:
(наименование акта гражданского состояния)
____________________________, что подтверждается _________________________.
_____________________ считает Решение от "__"___________ ____ г. N ____
(Ф.И.О. гражданина)
незаконным, поскольку оно противоречит ст. _________ Федерального закона от
15.11.1997 N 143-ФЗ  "Об актах гражданского состояния"  (или:  указать иной
нормативный правовой акт) и нарушает права и законные интересы заявителя, а
именно: ______________________, что подтверждается _______________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь п. 3 ст. 11 Федерального
закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", просьба:

1. Признать незаконным Решение от "___"_____________ _____ г. N _______
_______________________________________________ об отказе в государственной
(Ф.И.О. должностного лица, наименование органа)
регистрации __________________________________________.
(наименование акта гражданского состояния)
2. В срок до "____"______________ ______ г. осуществить государственную
регистрацию __________________________________________________ на основании
(наименование акта гражданского состояния)
представленных _____________________________________ заявления и документов
(Ф.И.О. гражданина)
от "__"___________ ____ г. N _____.

Приложения:
1. Копия заявления от "____"_______________ ______ г. о государственной
регистрации акта гражданского состояния.
2. Документы, подтверждающие подачу заявления от "__"__________ ____ г.
о государственной регистрации акта гражданского состояния.
3. Опись представленных документов.
4. Документы,  подтверждающие  регистрацию заявления  о государственной
регистрации акта гражданского состояния.
5. Копия Решения от "__"___________ ____ г. об отказе в государственной
регистрации акта гражданского состояния.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)