Заявление заинтересованного лица диспашеру об установлении наличия общей аварии и расчете по ее распределению (диспаша)

                                      _____________________________________
(наименование или Ф.И.О. диспашера)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(наименование или Ф.И.О.
заинтересованного лица)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. адрес: __________________________

Заявление
об установлении наличия общей аварии и расчете
по ее распределению (диспаша)

В результате ______________________, произошедш___ "___"_______ ____ г.
с судном ________________ ________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)
были причинены убытки в виде _______________ в размере ____ (_____________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Кроме того, __________________________________________________ произвел
(наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)
за счет участвующих в покрытии общей аварии сторон следующие платежи:
1. Назначение - _______________________ в сумме _____ (_______________)
рублей от "___"_______ ____ г.
2. Назначение - _______________________ в сумме _____ (_______________)
рублей от "___"_______ ____ г.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь ст. ст. 140, 155, 156
Кодекса внутреннего водного транспорта РФ  просьба установить наличие общей
аварии судна ____________________________ и распределить общую аварию среди
__________________________________________________________________________.
(судовладелец, перевозчик грузоотправитель и т.д.)

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение убытков.
2. Документы, подтверждающие совершенные платежи.
3. Расчет суммы требований.
4. Доверенность представителя от "___"___________ _____ г. N ____ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"_______ ____ г.

_____________________
(Ф.И.О., подпись)