Заявление юридического лица о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный номер: __________________________ от "___" ________ 200_ г. (заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________, выданной __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________ в связи с: _____________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования; _____________ 1 изменением наименования юридического лица; _____________ 1 изменением места нахождения юридического лица; _____________ 1 изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем; _____________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния; _____________ 1 изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя.
1 Нужное подчеркнуть.
---------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица; фамилия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имя и (в случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчество, данные документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица, место жительства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦5 ¦Адрес (адреса) мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности (адреса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориально обособленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объектов) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦ ¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ ¦ ¦в Единый государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ _______________________________________ ¦ ¦ ¦изменений в сведения о ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Дата выдачи _________________________________ ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦ ¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе¦ ¦ ¦ ¦в Единый государственный ¦ ¦ ¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12 ¦Наименование, код ¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦инспекции (с указанием ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦13 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦ ¦ ¦ ¦N ____________________ ¦N ____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦14 ¦Данные документа, являющегося ¦Вид документа, название, дата издания и номер _____¦ ¦ ¦основанием для переоформления ¦___________________________________________________¦ ¦ ¦документа, подтверждающего ¦___________________________________________________¦ ¦ ¦наличие лицензии ¦___________________________________________________¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦15 ¦Контактный телефон/факс ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦16 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦ ----+------------------------------+---------------------------------------------------- в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель организации-заявителя/ (индивидуальный предприниматель) ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "___" __________ 200_ г.
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 556
Похожие документы
- Заявление юридического лица о переоформлении прав на земельный участок, расположенный на территории Химкинского района Московской области
- Заявление юридического лица - собственника помещения в многоквартирном доме о вступлении в члены товарищества собственников жилья
- Заявление юридического лица о вступлении в потребительское общество
- Заявление эмитента (управляющей компании паевого инвестиционного фонда, управляющего ипотечным покрытием) об исключении его ценных бумаг из котировального списка
- Заявление эмитента о допуске ценных бумаг к торгам
