Заявление в территориальный орган ФСС России о возмещении средств на выплату страхового обеспечения за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (образец заполнения)

Руководителю Филиала N 29 ГУ МРО ФСС РФ Проскуровскому И.М. от ООО "Альфа" ИНН 7715123456, КПП 771501001 Адрес места нахождения организации: 127490, г. Москва, Северный бульвар, д. 12 Регистрационный номер: 7729011234 Код подчиненности: 77291 тел.: (499) 123-45-67, адрес эл. почты: pochta@firma.alfa.ru

Контактное лицо - главный бухгалтер
Еремеев Николай Павлович

Исх. N 846 от 15.10.2013

Заявление о возмещении средств на выплату страхового обеспечения

На основании абз. 3 п. 10 Правил начисления, учета и расходования средств на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 02.03.2000 N 184, просим возместить средства на выплату страхового обеспечения за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, сложившиеся на 1 октября 2013 г. по разд. II Расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения по форме-4 ФСС, в сумме 21 000 руб. 00 коп.

Денежные средства просим перечислить по следующим реквизитам:

Расчетный счет: 40702810500001005432

Банк: ОАО "Сбербанк России" г. Москвы

БИК: 044525225, Корр. сч. 30101810400000000225

К заявлению прилагаются (всего на 16 л.):

1. Расчет по форме-4 ФСС за 9 месяцев 2013 г. на 14 л.

2. Копии листков нетрудоспособности на 2 л.

                                Асташев
Директор                       ---------                       К.А. Асташев
(подпись)

Еремеев
Главный бухгалтер              ---------                       Н.П. Еремеев
(подпись)

Место печати плательщика