Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о выдаче вида на жительство в Российской Федерации высококвалифицированному специалисту (членам его семьи)
Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ (ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ) 1 ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ------------------------------------------ ---------------- ¦Вид на жительство серия ____ N _________¦ ¦ ¦ ¦выдан "__" _____________________ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦Начальник ______________________________¦ ¦ Место ¦ ¦ (наименование территориального¦ ¦ для ¦ ¦ органа ФМС России) ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________ _________ ___________________¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы)¦ ¦ (35 x 45 мм) ¦ ¦"__" __________ 20__ г. ¦ М.П. 2 ¦ ¦ ------------------------------------------ ---------------- Прошу выдать мне вид на жительство. Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим несовершеннолетним детям (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) 3 Сведения о заявителе: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов ___________________________________________________________________________ в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину, дату изменения) 4 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________ (где, когда и на каком основании ___________________________________________________________________________ приобретено, утрачено) 4. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 6. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Семейное положение _____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), ___________________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) 9. Являюсь высококвалифицированным специалистом/членом семьи высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть) ________________ (указываются ___________________________________________________________________________ серия и номер, дата выдачи разрешения на работу, выданного высококвалифицированному специалисту) 10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом ________________ (супруг ___________________________________________________________________________ (супруга), сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей, родители ___________________________________________________________________________ (в том числе приемные), супруг родителей (в том числе приемный), дедушка, бабушка, внук) 11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 13. Адрес места пребывания, телефон _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 7 пункта 1 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. __ ______________________ 20__ г. ________________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется проставляется заявителем в в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению __ ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _______________________________________ ___________ _____________________ (должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы) лица, принявшего документы)
1 Заявление на бумажном носителе заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В отношении ребенка заполняется отдельное заявление (приложение N 3 к Административному регламенту).
4 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 215
- Заявление в городской суд о восстановлении срока предъявления исполнительного листа к исполнению (образец заполнения)
- Заявление в суд общей юрисдикции о выдаче исполнительного листа
- Заявление в районный суд об обращении взыскания по исполнительному листу на земельный участок, принадлежащий должнику-гражданину (образец заполнения)
- Заявление в районный суд о выдаче исполнительного листа на руки (образец заполнения)
- Типовая инструкция по охране труда при работе на листоподборочном оборудовании ТИ РО 29-001-046-02