Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения ФСС РФ об отказе в удовлетворении жалобы при предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая

                                     В _______________________ районный суд

Заявитель: ___________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель Заявителя: _____________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заинтересованное лицо: _______________
______________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Госпошлина: _______________ рублей  1 

Заявление о признании незаконным решения ФСС РФ об отказе в удовлетворении жалобы

Заявитель, руководствуясь п. 24, пп. "а" ("б", "в") п. 26 Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22.12.2011 N 1598н (далее - "Административный регламент"), "__"___________ ____ г. направил Заинтересованному лицу заявление об оказании государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая (далее - "государственная услуга").

К заявлению Заявителем были приложены следующие документы: ___________________________________.

Заявление Заявителя от "__"___________ ____ г. было зарегистрировано "__"___________ ____ г. Заинтересованным лицом с присвоением ему регистрационного номера _____, что подтверждается _________________________.

    Решением от "___"_____________ ____ г. N ________ Заинтересованное лицо
отказало  Заявителю  в  предоставлении  государственной  услуги  в  связи с
__________________________________________________________________________.
(мотивировочная часть отказа)

"__"___________ ____ г. в соответствии с абз. 6 п. 90 Административного регламента Заявитель обратился к Заинтересованному лицу с жалобой на отказ в предоставлении государственной услуги. Однако решением N _____ от "__"___________ ____ г. Заявителю было отказано в удовлетворении жалобы.

Согласно п. 33 Административного регламента основания отказа в предоставлении государственной услуги отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное и руководствуясь п. 24, пп. "а" ("б", "в") п. 26, абз. 6 п. 90 Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22.12.2011 N 1598н, ст. ст. 3, 4, 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Признать незаконным решения ФСС РФ N _____ от "__"___________ ____ г. об отказе в удовлетворении жалобы.

2. Обязать ФСС предоставить Заявителю государственную услугу в порядке и в сроки, установленные законодательством.

Приложения:

1. Копия заявления о предоставлении государственной услуги.

2. Копии приложенных к заявлению документов.

3. Копии документов, подтверждающих регистрацию заявления.

4. Копия решения об отказе в предоставлении государственной услуги от "__"___________ ____ г.

5. Копия жалобы Заявителя на отказ в предоставлении государственной услуги от "__"___________ ____ г.

6. Копии заявления и приложенных к нему документов.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем Заявителя).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)

_________________________
(подпись)