Заявление в суд об установлении факта смерти (образец заполнения)

                                   В _____________________________________
(наименование суда)
Заявитель _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий: __________________________
_______________________________________
(полный адрес)

Заявление об установлении факта смерти

С "___" ________________ ___ г. я состою в браке с гражданином _______
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Брак зарегистрирован _____________________________________________________
(наименование загса)
От брака мы имеем сына __________________________________________________.
(имя и дата рождения ребенка)
"____" ___________ 20___ г. мой муж  погиб  в  результате  кораблекрушения
(либо при других обстоятельствах).
Орган ЗАГС отказал в регистрации смерти, ссылаясь на отсутствие заключения
медицинского учреждения о смерти.
Признание умершим ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
мне  необходимо  для  постановки  вопроса  о  назначении пенсии на сына по
случаю  потери кормильца (либо для других целей) и для расторжения брака в
органах ЗАГС.
Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие свидетели:
1. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, полный адрес)
2. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, полный адрес)
3. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, полный адрес)
которых я прошу вызвать в судебное заседание.
На основании изложенного в соответствии с п. 8 ст. 264 ГПК РФ ПРОШУ:
Установить факт смерти ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
"__" _______ 19__ г. рождения, уроженца _________________________________,
(место рождения умершего)
последовавшей "___" _____________ 20__ г. во время  кораблекрушения  (либо
при других обстоятельствах).

Приложения:
1. Заключение органа ЗАГС об отказе в регистрации смерти.
2. Копия свидетельства о заключении брака.
3. Копия свидетельства о рождении ребенка.
4. Копия искового заявления.
5. Банковская квитанция об уплате государственной пошлины.

Дата ____________________ Подпись ___________________

Источник - "Социальные гарантии, предоставляемые семьям военнослужащих", "За права военнослужащих"