Заявление в Росалкогольрегулирование о выдаче лицензии на производство и оборот этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом

Федеральной службы
по регулированию алкогольного рынка
от 27 декабря 2013 г. N 335

Форма

                                                 В Росалкогольрегулирование

(дата      номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии

Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием
организационно-правовой формы юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение   обособленных   подразделений   заявителя,  в  которых
планируется  осуществлять  лицензируемые виды деятельности (местонахождение
производства,   склада;   местонахождение,   по  которому  зарегистрировано
транспортное  средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный
номер транспортного средства)______________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Телефон заявителя _____________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Просит выдать лицензию на осуществление _______________________________
___________________________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции _________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _______________ ___________________ МП
(подпись)         (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 27.12.2013 № 335