Заявление в орган, осуществляющий государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, о предоставлении сведений о том, имеется ли регистрационная запись об ипотеке имущества, и заверенной выписки из регистрационной записи об ипотеке

                                      _____________________________________
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию прав)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Заявление
о предоставлении сведений о том,
имеется ли регистрационная запись об ипотеке
имущества, и заверенной выписки
из регистрационной записи об ипотеке

____________________________ "______________", ОГРН _____, ИНН _______,
(организационно-правовая форма) (наименование)
в лице __________________________, действующего на основании ______________
(Ф.И.О. уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(Устава от "__" _____ ____ г. (вариант: в ред. от "__"____ ____ г.),
доверенности от "__"_____ __г. N _,
__________________________________________________________________________.
вид  документа, удостоверяющего личность
(указать реквизиты, кем и когда выдано))
(Вариант для физического лица:
_________________________________________, "__"_____________ года рождения,
(Ф.И.О полностью)              (число, месяц, год)
__________________________________________ _______________________________,
(вид документа,                   (реквизиты документа,
удостоверяющего личность)           удостоверяющего личность)
выдан ______________ _____________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,
проживающ__ по адресу:___________________________________________________.)

На основании ст. 26 Федерального закона 16.07.1998 N 102-ФЗ "Об ипотеке (залоге недвижимости)" ¹ прошу предоставить сведения о том, имеется ли регистрационная запись об ипотеке следующего имущества: _______________________________________________________________.

Также прошу предоставить заверенную выписку из регистрационной записи об ипотеке данного имущества.

Приложение:

1. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

    __________/___________
(подпись) (Ф.И.О.)