Заявление в орган местного самоуправления муниципального образования о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту осуществления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

                          В _______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20__ г.
по "____" _____________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ___________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "____" ____________ ____ г. N ______________:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Документ, удостоверяющий ¦Подпись¦Отметка о   ¦
¦п/п¦                      ¦личность (серия, номер,  ¦ 1     ¦нотариальном¦
¦   ¦                      ¦кем и когда выдан)       ¦       ¦заверении   ¦
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦подписей лиц¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦          2           ¦            3            ¦   4   ¦     5      ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
+---+----------------------+-------------------------+-------+------------+
¦   ¦                      ¦                         ¦       ¦            ¦
----+----------------------+-------------------------+-------+-------------

--------------------------------
1   Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________________________________
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах;
2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _________ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ___________ листах;
4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------
1  При пользовании жилым помещением на основании договора  социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре  в качестве
стороны, при  пользовании  жилым  помещением на основании  договора  аренды
- арендатором,  при пользовании  жилым  помещением  на праве  собственности
- собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" _______________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления   ________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" _______________ 20____ г.
N ___________________
Расписку получил                       "____" _______________ 20____ г.
________________________________
(подпись заявителя)
_______________________________
(должность,
_______________________________                          __________________
Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)
принявшего заявление)

Источник - Постановление главы городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 12.03.2012 № 116