Заявление в налоговый орган о возврате излишне взысканной суммы налога (сбора, пеней, штрафа)

                                    Руководителю (заместителю руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой  службы
Российской Федерации N _ по ___________
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. почта: ____________________________

от ____________________________________
(наименование организации, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
ИНН: ____________ ОГРН: __________ (или
ИНН  (индивидуального  предпринимателя)
ОГРНИП: _______________________________
адрес: _______________________________,
банковские реквизиты: ________________,
______________________________________,
телефон: ____________, факс: __________
эл. почта: ____________________________

Заявление
о возврате излишне взысканной суммы
налога (сбора, пеней, штрафа)  1

Решением _______________________________ N _____ от "___"________20__г.
(наименование налогового органа)
осуществлено излишнее взыскание с _________________________________________
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН)
налога (сбора,  пеней,  штрафа)  в  сумме ________ (______________) рублей,
что подтверждается: ______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, расчет)
О факте излишнего взыскания суммы налога ______________________________
(наименование организации, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
стало известно "___"________ 20___ г., что подтверждается ________________.
В  соответствии  с п. 1,  п. 5  ст. 79  Налогового  кодекса  Российской
Федерации  (далее - НК РФ)  сумма   излишне  взысканного   налога  подлежит
возврату налогоплательщику  с начисленными  на  нее  процентами  в  течение
одного  месяца  со  дня  получения письменного заявления  налогоплательщика
о возврате суммы излишне взысканного налога.
Проценты на  сумму излишне   взысканного   налога начисляются  со  дня,
следующего за днем взыскания, по день фактического возврата.
Процентная  ставка  принимается  равной  действовавшей в эти дни ставке
рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

На  основании  изложенного,  руководствуясь  п.  п.  1,  3,  5  ст.  79
НК  РФ,  прошу  возвратить ________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
(_________)  рублей  излишне  взысканного  налога (сбора, пеней, штрафа), а
также уплатить на эту сумму проценты в размере _____________ (____________)
рублей.

Полагающуюся   к  возврату  сумму   прошу   перечислить  по   следующим
реквизитам:
Наименование: _____________________________________________________________
(организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН _______________________, КПП юридического лица ________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка _________________, кор. счет банка ______________________________

Приложение:
Копия платежного поручения N ___ от "___"________ 20__ г.

Руководитель организации:             ___________ _____________________
(Индивидуальный предприниматель)       (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"________ 20___ г.
М.П.

Отметка о регистрации заявления:

"__"________ 20___ г.                   Входящий номер ________________

___________ ____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы                 Штамп налогового органа
должностного лица
налогового органа)