Заявление в налоговый орган о возврате излишне уплаченной суммы налога (сбора, пеней, штрафа), выявленной в результате проведенной сверки расчетов

                                    Руководителю (заместителю руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой  службы
Российской Федерации N __ по __________
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. почта: ____________________________

от ____________________________________
(наименование организации, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
ИНН: ____________ ОГРН: __________ (или
ИНН  индивидуального   предпринимателя)
ОГРНИП: _______________________________
адрес: _______________________________,
банковские реквизиты: _________________
______________________________________,
телефон: ____________, факс: _________,
эл. почта: ____________________________

Заявление
в налоговый орган о возврате излишне
уплаченной суммы налога
(сбора, пеней, штрафа)  1

"___"_______  20___ г. в результате  проведенной сверки расчетов (либо:
при   иных   обстоятельствах)   был   установлен   факт   излишней   уплаты
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, ОГРН, ИНН/КПП;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, ИНН)
налога  (сбора,  пеней, штрафа)  в сумме _________ (_______________) рублей
платежным  поручением  (или иным способом) от "___"_______ 20___ г. N ____,
что подтверждается: ______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, акт сверки, расчет)
В  соответствии  с  п. 6 ст. 78 Налогового кодекса Российской Федерации
(далее - НК РФ)   сумма  излишне  уплаченного  налога   подлежит   возврату
по письменному заявлению налогоплательщика  в  течение одного месяца со дня
получения налоговым органом такого заявления.
На   основании  изложенного,  руководствуясь  ст. 21, п. п. 6, 7 ст. 78
НК РФ,

ПРОШУ

возвратить ______________________________________________________ сумму
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
излишне уплаченного налога в размере _____ рублей, пени в размере _________
рублей, штрафа в размере ______________ рублей путем перечисления указанной
общей суммы _____________ рублей на расчетный счет.
Полагающуюся    к  возврату  сумму  прошу   перечислить  по   следующим
реквизитам:
Наименование: _________________________________________________________
(организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН ________________________ КПП юридического лица ________________________
N расчетного счета ________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
БИК банка ________________, кор. счет банка _______________________________

Приложение:
Копия платежного поручения N ___ от "___"________ 20__ г.

Руководитель организации:             ___________ _____________________
(Индивидуальный предприниматель)       (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"________ 20___ г.
М.П.

Отметка о регистрации заявления  2  :

"__"________ 20___ г.                     Входящий номер ______________

___________ ____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы                 Штамп налогового органа
должностного лица
налогового органа)