Заявление в налоговый орган о факте получения дохода физическими лицами (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦ООО "Альфа"                                         Руководителю ИФНС N 4¦
¦Адрес: г. Москва, ул. Красная Сосна, д. 5                по ЦАО г. Москвы¦
¦ИНН 7704502552, КПП 770401001                                Иванову И.С.¦
¦                                                                         ¦
¦Исх. N 34 от 20.01.2012                                                  ¦
¦                                                                         ¦
¦                                Заявление                                ¦
¦                                                                         ¦
¦    В связи с невозможностью исполнить обязанности  налогового  агента  и¦
¦удержать НДФЛ с дохода, выплаченного трем  Услуги для граждан в натуральной¦
¦форме,  на  основании  п. 5 ст. 226 НК РФ  сообщаем о факте получения ими¦
¦дохода.                                                                  ¦
¦    Приложение: справки по форме 2-НДФЛ - 3 экз.                         ¦
¦                                                                         ¦
¦Директор ООО "Альфа" /Петров А.А./                                Подпись¦
---------------------------------------------------------------------------