Заявление в лечебное учреждение обследуемого о согласии на проведение психиатрического освидетельствования

                                     ______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. обследуемого/Ф.И.О.
законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на проведение
психиатрического освидетельствования

В связи с _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения обследуемого)

паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: ___________________________
(вариант дополнительно: __________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: _________________________),
на основании  ч. 2  ст. 23  Закона   Российской   Федерации  от  02.07.1992
N 3185-1  "О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее
оказании"   заявляет   о  своем  согласии  на  проведение  психиатрического
освидетельствования для определения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(страдает ли обследуемый психическим расстройством,
нуждается ли он в психиатрической помощи)

и решения вопроса о виде психиатрической помощи.

Вариант дополнительно:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие законное представительство.

"__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)