Заявление в Департамент здравоохранения города Москвы о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 2 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 августа 2008 г. N 593
Регистрационный номер ______________________ от ___________________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" _____ 1 культивирование _____ 1 хранение _____ 1 распределение _____ 1 производство _____ 1 перевозка _____ 1 приобретение _____ 1 изготовление _____ 1 использование _____ 1 уничтожение _____ 1 переработка _____ 1 реализация Регистрационный N __________________________________________, выданного ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________ по _____________ в связи с: __________________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________________ 1 изменением наименования юридического лица __________________ 1 изменением места нахождения юридического лица __________________ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом __________________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Сведения о заявителе¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правопреемнике ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦1 ¦Организационно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование 1 ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦3 ¦Фирменное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование 1 ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦5 ¦Адреса мест ¦1. Адрес: ______________¦1. Адрес: ______________¦ ¦ ¦осуществления ¦________________________¦________________________¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание использования:¦Основание использования:¦ ¦ ¦деятельности ¦________________________¦________________________¦ ¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦________________________¦ ¦ ¦ ¦________________________¦2. Вид обособленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________________¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦7 ¦Основной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер записи о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦внесения сведений о ¦________________________¦________________________¦ ¦ ¦юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦Единый ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦ ¦ ¦государственный ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦ ¦ ¦реестр юридических ¦N ______________________¦N ______________________¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦10¦Данные документа, ¦Выдан ___________________________________________¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесение изменений в¦Дата выдачи _____________________________________¦ ¦ ¦сведения о ¦Бланк: серия _________________ N ________________¦ ¦ ¦юридическом лице, ¦ ¦ ¦ ¦содержащиеся в ¦ ¦ ¦ ¦Едином ¦ ¦ ¦ ¦государственном ¦ ¦ ¦ ¦реестре юридических ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ +--+--------------------+-------------------------------------------------+ ¦11¦Идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦12¦Наименование, код ¦________________________¦________________________¦ ¦ ¦подразделения, адрес¦Код подразделения ______¦Код подразделения ______¦ ¦ ¦налоговой инспекции ¦________________________¦________________________¦ ¦ ¦(с указанием ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦инспекции ______________¦инспекции ______________¦ ¦ ¦ ¦________________________¦________________________¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦13¦Данные документа о ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦ ¦ ¦постановке ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦юридического лица на¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦учет в налоговом ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦ ¦ ¦органе ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦ ¦ ¦ ¦N ______________________¦N ______________________¦ +--+--------------------+------------------------+------------------------+ ¦14¦Контактный телефон, ¦ ¦ ¦ ¦факс ¦ ¦ +--+--------------------+-------------------------------------------------+ ¦15¦Адрес электронной ¦ ¦ ¦ ¦почты (при наличии) ¦ ¦ ---+--------------------+--------------------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________ Ф.И.О., подпись М.П.
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 05.08.2008 № 593
Похожие документы
- Регистрационный список сотрудников органов внутренних дел Московской области, принимавших участие в ликвидации радиационных катастроф и инцидентов
- Реестр лицензий на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I, выданных Росздравнадзором
- Тарификационный список работников муниципальных учреждений здравоохранения города Дубны Московской области. Профессии рабочих. Форма № 5
- Тарификационный список работников муниципальных учреждений здравоохранения города Дубны Московской области. Должности служащих (специалисты и технические исполнители). Форма № 4
- Тарификационный список работников муниципальных учреждений здравоохранения города Дубны Московской области. Должности медицинского и фармацевтического персонала. Форма № 2
