Заявление в арбитражный суд о включении в реестр требований кредиторов должника требований первой очереди

                            В Арбитражный суд _________________________  1
Заявитель: ____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ______________________

Представитель Заявителя: ______________________
(данные с учетом ст. 59 Арбитражного
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: _______________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ______________________

Дело N ________________________________________

Должник: ______________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ______________________

Кредитор: _____________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ______________________

Временный управляющий _________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр требований кредиторов должника
требований первой очереди

В производстве Арбитражного суда _____________ находится дело N _______
от "___"_______ ____ г. о несостоятельности (банкротстве) _________________
___________________________________________. Определением Арбитражного суда
(наименование или Ф.И.О. Должника)
__________________ от "___"________ ___ г. N _________ по указанному делу в
отношении _______________________________________________ введена процедура
(наименование или Ф.И.О. Должника)
наблюдения.
Сообщение временного управляющего ________________ о введении процедуры
наблюдения опубликовано "___"________ ____ г. в ____________ N _______, что
подтверждается __________________________________.
В  соответствии  с п. 1 ст. 71 Федерального закона "О несостоятельности
(банкротстве)"  для  целей  участия  в первом собрании кредиторов кредиторы
вправе предъявить свои требования к должнику в течение тридцати календарных
дней  с  даты  опубликования  сообщения  о  введении  наблюдения. Указанные
требования   направляются   в   арбитражный   суд,  должнику  и  временному
управляющему   с   приложением   судебного   акта   или   иных  документов,
подтверждающих   обоснованность   этих   требований.  Указанные  требования
включаются   в   реестр  требований  кредиторов  на  основании  определения
арбитражного  суда  о  включении  указанных  требований в реестр требований
кредиторов.
На момент введения в отношении ______________________________ процедуры
(наименование Должника)
банкротства и в настоящее время _____________________________________ несет
(наименование Должника)
ответственность за причинение вреда жизни (или здоровью) перед ___________,
(Заявитель)
которая возникла при следующих обстоятельствах ___________________________,
а именно: _____________________, что подтверждается ______________________.
В  соответствии  с п. 6 ст. 16 Федерального закона "О несостоятельности
(банкротстве)"   требования   кредиторов  включаются  в  реестр  требований
кредиторов    и   исключаются   из   него   арбитражным   управляющим   или
реестродержателем  исключительно  на  основании  вступивших в силу судебных
актов, устанавливающих их состав и размер.
В _______________ Арбитражного суда от "___"________ ___ г. N _________
установлен  размер требований Заявителя за причинение вреда Должником жизни
(или здоровью) в сумме ________________ (________________________) рублей.
В  соответствии с п. 4 ст. 134 Федерального закона "О несостоятельности
(банкротстве)"    требования   кредиторов   удовлетворяются   в   следующей
очередности:
в  первую  очередь  производятся  расчеты по требованиям граждан, перед
которыми  должник  несет  ответственность  за  причинение  вреда  жизни или
здоровью,   путем   капитализации   соответствующих  повременных  платежей,
компенсации  морального  вреда, компенсации сверх возмещения вреда, а также
расчеты  по  иным  установленным  Федеральным  законом "О несостоятельности
(банкротстве)" требованиям.

С учетом вышеизложенного и  на  основании   п. 6 ст. 16,   п. 1 ст. 71,
п. 4 ст. 134, 135  Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)",
ч. 1 ст. 41,   ст. 223   Арбитражного процессуального кодекса    Российской
Федерации,

ПРОШУ:

1. Включить в реестр требований кредиторов должника ___________________
требование первой очереди ____________________ в размере __________________
(_____________________________________________) руб.

Приложение:
1)  Уведомление о вручении и иные документы, подтверждающие направление
лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов,
которые у них отсутствуют;
2)  Документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых  заявитель
основывает свои требования;
3) Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если
заявление подписывается представителем заявителя);
4) Расчет суммы требования.

Заявитель (Представитель):

_____________________________/_______________/

"___"________ ____ г.