Заявление субъекта персональных данных о согласии (или: несогласии) на трансграничную передачу его персональных данных

                                     ______________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора)

от ___________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных
данных)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
электронный адрес: ___________________

Заявление
о согласии (или: несогласии)
на трансграничную передачу персональных данных

На запрос от "___"____________ _____ г. N _________ о согласии субъекта
персональных данных - __________________________________________________ на
(Ф.И.О.)
трансграничную передачу следующих  (вариант дополнительно: специальных  1 ;
биометрических  2 ) персональных данных  3 : ______________________________
___________________________________________________________________________
(перечень передаваемых персональных данных)

с целью ___________________________________________________________________
(цель трансграничной передачи персональных данных)
оператором - ______________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. оператора, адрес)
другому лицу - ____________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. иностранного корреспондента, адрес)
на территорию __________________, не обеспечивающего адекватную защиту прав
(государство)
субъектов персональных данных, в форме ____________________________________
(способы трансграничной передачи
персональных данных)
в период с "__"__________ ___ г. по "__"__________ ___ г.  и в соответствии
с  ч.  3  ст.  6,  ст.  9   Федерального  закона   от 27.07.2006  N  152-ФЗ
"О  персональных   данных"   заявляю   о  согласии   (или:  несогласии)  на
трансграничную передачу указанных данных.

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.