Заявление сотрудника Следственного комитета РФ о выплате страховой суммы в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью

Приложение N 5 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

                                      Генеральному директору ______________
_____________________________________
(указать страховщика)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающ__ по адресу: ______________
_____________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)
_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с пунктом 3 части 4 статьи 36  Федерального закона  от
28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном  комитете Российской Федерации"
прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________
(указать специальное звание,
___________________________________________________________________________
занимаемую должность, Ф.И.О.)
страховой  суммы в  размере,  равном  12-кратному  размеру  среднемесячного
денежного содержания.
Ранее  сумму по  обязательному  государственному  личному   страхованию
получал (не получал) ______________________________________________________
(если получал, указать, с каким событием)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается N отделения Сбербанка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)

Подпись заявителя _________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф