Заявление руководителю территориального органа Росводресурсов о предоставлении копий документов из государственного водного реестра

Приложение 3 к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством водных ресурсов государственной услуги по предоставлению сведений из государственного водного реестра и копий документов, содержащих сведения, включенные в государственный водный реестр

                                 Заявление
о предоставлении копий документов из государственного водного реестра

Руководителю
_______________________________________
(наименование территориального органа
Росводресурсов)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество Руководителя
территориального органа)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/
представителя заявителя)

действующего на основании:
____________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
должностного лица
со стороны заявителя)

1. ________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего регистрацию юридического лица)

Прошу предоставить копии документов:
(дата)            (номер)               (название)
1) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________
_____________________________________________
2) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________
_____________________________________________
3) от "__".__.____ г.  N ___  _____________________________________________
_____________________________________________
2. Контактный телефон: ______________________,
______________________.
3. Почтовый адрес: ____________, _________________________________________.
(индекс)        (ненужное зачеркнуть) (наименование
области, города, поселка, села, название
улицы, дом N, корпус N, кв. N)
4. Адрес электронной почты: ____________@.___.__

"__" ___________ 20__ г.   _______________________________  _______________
(должность - для юридического      (подпись)
лица)

М.П. (для юридического лица)

Источник - Приказ Минприроды России от 26.09.2013 № 410