Заявление родителей (или: представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет о помещении несовершеннолетнего в психоневрологическое учреждение
В ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
адрес электронной почты: _______________
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
Заявление о помещении несовершеннолетнего в психоневрологическое учреждение
Заявитель является родителем (или: иным законным представителем) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет __________________________________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата, место рождения) страдающего психическим расстройством _____________________________________ (диагноз) (далее - представляемое лицо). Заключением психолого-медико-педагогической комиссии от "__"_________ __ ____ г. N ______ представляемое лицо признано нуждающимся в помещении в специализированное психоневрологическое учреждение в условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития. (При необходимости: Второй родитель - _________________________________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: _______________, выдан: __________________________________________ "__"___________ ____ г., проживающий(ая) по адресу: ______________________, не возражает против помещения представляемого лица в психоневрологическое учреждение.)
В соответствии со ст. 42 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" основаниями для помещения несовершеннолетнего, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение являются заявление его родителей или иного законного представителя и обязательное заключение психолого-медико-педагогической комиссии. Заключение должно содержать сведения о возможности и (или) необходимости освоения несовершеннолетним адаптированной образовательной программы в указанном учреждении.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 42 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит поместить представляемое лицо в специализированное психоневрологическое учреждение.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие наличие заболевания у представляемого лица.
2. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.
"__"___________ ____ г. _______________/_________________ (подпись) (Ф.И.О.)
- Заявление родителей о согласии на принятие ребенка-инвалида (ребенка с ограниченными возможностями здоровья) в группу компенсирующей или комбинированной направленности
- Заявление родителя (законного представителя) о приеме ребенка в дошкольную образовательную организацию
- Заявление родителей (законных представителей) о прекращении предоставления информации о текущей успеваемости их ребенка в форме электронного дневника
- Заявление родителей (законных представителей) на предоставление информации о текущей успеваемости их ребенка в форме электронного дневника
- Заявление родителя о предоставлении удвоенного налогового вычета на ребенка-инвалида, а также в случае, если учащийся очной формы обучения, аспирант, ординатор, студент в возрасте до 24 лет является инвалидом I или II группы