Заявление (рапорт) сотрудника органов безопасности, близких родственников сотрудников органов безопасности, иных лиц о посягательстве с целью воспрепятствовать законной деятельности сотрудников органов безопасности либо принудить их к изменению ее характера, либо из мести за указанную деятельность

                       Начальнику _________________________________________
Федеральной службы безопасности Российской Федерации
по _________________________________________________
(наименование органа, в котором проходит военную
службу (работает) сотрудник органа безопасности)

от _________________________________________________
(звание, должность, фамилия, имя,
отчество сотрудника или
____________________________________________________
фамилия, имя отчество, паспортные данные,
адрес близкого родственника, иного лица  1 )

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
сотрудника органов безопасности (близких родственников
сотрудников органов безопасности, иных лиц о посягательстве
с целью воспрепятствовать законной деятельности сотрудников
органов безопасности либо принудить их к изменению
ее характера, либо из мести за указанную деятельность  2

"___"________  ____  г.  с ___ часов ___ минут по ___ часов ___ минут в
отношении меня (моего (моих) близких родственников), как я полагаю, в связи
с моей служебной деятельностью, было совершено ____________________________
(факты,
___________________________________________________________________________
обстоятельства, доказательства совершения посягательства
___________________________________________________________________________
с целью воспрепятствовать законной деятельности сотрудника
___________________________________________________________________________
органов безопасности либо принудить его к изменению ее характера,
___________________________________________________________________________
либо из мести за указанную деятельность)

На  основании пункта 30 Административного регламента Федеральной службы
безопасности  Российской Федерации по исполнению государственной функции по
обеспечению  государственной  защиты сотрудников органов Федеральной службы
безопасности  и  их  близких (утвержден Приказом ФСБ РФ от 25.02.2009 N 72,
зарегистрирован  в  Минюсте  РФ  07.04.2009 N 13709) прошу (незамедлительно
3 )  применить  меры  безопасности, предусмотренные статьей 5 Федерального
закона  "О государственной защите судей, должностных лиц правоохранительных
и контролирующих органов", а именно (нужное заполнить и подчеркнуть):

установить  для  меня  личную  охрану  (или личную охрану _____________
_________________________________________________________________________);
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)

установить   охрану   жилища   и   имущества  по  адресу:  ____________
__________________________________________________________________________;
выдать  оружие, специальные средства индивидуальной защиты и оповещения
об опасности;
временно    поместить    меня   (или   ________________________________
______________________________________________________) в безопасное место;
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)

обеспечить    конфиденциальность    сведений    обо    мне    (или    о
_________________________________________________________________________);
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)

перевести меня (или __________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)
на другую работу (службу);
изменить мое (или ____________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)
место работы (службы, учебы);
переселить меня (или _________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)
на другое место жительства;
заменить мои (или ____________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)
документы;
изменить мою (или ____________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество, год, место рождения)
внешность.

Подпись
Дата

Источник - Кабанов О.М.