Заявление работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении высококвалифицированному специалисту разрешения на работу (образец)

Приложение N 14 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации в области содействия занятости населения, Федеральным агентством

морского и речного транспорта
и Федеральным агентством
по рыболовству государственной
услуги по выдаче заключений
о привлечении и об использовании
иностранных работников, разрешений
на привлечение и использование
иностранных работников, а также
разрешений на работу иностранным
гражданам и лицам без гражданства
(введено Приказом ФМС РФ N 301,
Минздравсоцразвития РФ N 850н,
Минтранса РФ N 208,
Росрыболовства N 830
от 30.09.2010)

Образец

                                                  Заместителю директора ФМС
России/Руководителю
(начальнику) территориального
органа ФМС России
____________________________

Заявление
работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении
высококвалифицированному специалисту разрешения на работу

-------------
Исх. N ______ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ
УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ            -------------    -------------
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ      с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
НА СРОК                                     --+-+-+-+-+--    --+-+-+-+-+--
(Дата в формате  (Дата в формате
ДД ММ ГГ)        ДД ММ ГГ)

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) _________________
___________________________________________________________________________

---------------------                  ---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦        Код ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--    (при наличии) --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Основной              ---------------------------    Дата     -------------
государственный       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    внесения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
регистрационный номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    записи   --+-+-+-+-+--
(ОГРН)                                               в ЕГРЮЛ   (в формате
ДД ММ ГГ)

Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг) ___________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------
Контактный телефон с кодом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
города, добавочным номером --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД ___________
___________________________________________________________________________

Сведения об иностранном гражданине

(Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа,
удостоверяющего его личность)

Фамилия _____________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита         буквами латинского алфавита
Имя _________________________________ _____________________________________
буквами русского алфавита           буквами латинского алфавита
-----------------
Отчество      _____________________________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(при наличии)   буквами русского алфавита                 --+-+-+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГГГ)

Пол ________ Гражданство (подданство) _____________________________________
Если имеется второе (либо более того)
гражданство (подданство),
они указываются через запятую
Место рождения ______________ _____________________________________________
государство      населенный пункт в государстве рождения

Место постоянного _____________ ___________________________________________
проживания         государство   населенный пункт в государстве постоянного
проживания

оборотная сторона заявления

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
----------   ----------                  -------------
Серия ¦        ¦ N ¦        ¦      Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------   ----------                  --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Страна выдачи документа, удостоверяющего личность _________________________
(в  случае,  если  у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких
государств)

Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон ____________________
___________________________________________________________________________

Срок постановки на учет          -------------        -------------
по месту пребывания            с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по указанному адресу             --+-+-+-+-+--        --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение    -----   ---------------            -------------
на работу                  ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Дата      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
высококвалифицированного   --+--   --+-+-+-+-+-+--  получения --+-+-+-+-+--
специалиста (Серия и номер)                            (в формате ДД ММ ГГ)

Субъект(ы)    Российской     Федерации,    для    осуществления    трудовой
деятельности    на     территории   которого(ых)   высококвалифицированному
специалисту было ранее выдано разрешение на работу: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления трудовой
деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному
специалисту было ранее выдано разрешение на работу)

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на
территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту   продлевается
разрешение на работу: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(В случае, если в соответствии с трудовым договором или
гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг)
предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом
трудовой деятельности на территориях двух и более субъектов
Российской Федерации, указываются все предполагаемые
субъекты Российской Федерации)

Должность   высококвалифицированного    специалиста    в   соответствии   с
трудовым  или  гражданско-правовым  договором на выполнение работ (оказание
услуг): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ОБ  ОТВЕТСТВЕННОСТИ  ЗА  СООБЩЕНИЕ  ЛОЖНЫХ   СВЕДЕНИЙ  В ЗАЯВЛЕНИИ  ИЛИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ  ПОДДЕЛЬНЫХ  ДОКУМЕНТОВ  ПРЕДУПРЕЖДЕН.  С  СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ
13.2   ФЕДЕРАЛЬНОГО   ЗАКОНА  "О  ПРАВОВОМ  ПОЛОЖЕНИИ  ИНОСТРАННЫХ  ГРАЖДАН
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

М.П.                        ___________________________________________
(фамилия и инициалы уполномоченного лица,
подпись)

Сведения о приеме и получении документов

-------------
Дата приема документов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         Рег. номер ___________________
--+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял: _____________________________________ ___________________
(фамилия и инициалы)             (подпись)

Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ
В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ                  -------------       -------------
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ПРОДЛЕНО НА СРОК                       --+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+--
(в формате ДД ММ ГГ) (в формате ДД ММ ГГ)

Серия и номер бланка    -----   ---------------
продленного разрешения  ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
на работу               --+--   --+-+-+-+-+-+--

-------------
Дата получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ______________________________________________
--+-+-+-+-+--       (подпись, фамилия и инициалы лица,
(в формате   получившего продленное разрешение на работу)
ДД ММ ГГ)

Источник - Приказ ФМС РФ № 1, Минздравсоцразвития РФ № 4, Минтранса РФ № 1, Госкомрыболовства РФ № 2 от 11.01.2008 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)