Заявление работника об установлении ему графика работы, отличающегося от принятого у работодателя

                              Руководителю ________________________________
(наименование работодателя)

от __________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника)

Заявление
об установлении работнику графика работы, отличающегося
от принятого у работодателя

На  основании  статьи  102  Трудового  кодекса Российской Федерации и с
учетом  пункта  3.1  Постановления Госкомтруда СССР N 162, ВЦСПС N 12-55 от
30.05.1985  прошу  установить  мне график работы, отличающийся от принятого
в(у) ______________________________________________________________________
(наименование работодателя)
с "___"________ ___ г. до "___"________ ___ г., на следующих условиях:
начало рабочего дня (смены): ____________________;
перерывы: _________________ и ___________________;
окончание рабочего дня (смены): _________________.
(Или общая продолжительность рабочего дня (смены): __________________.)

Подпись
Дата

Источник - Касенов Е.Б.