Заявление психиатрического стационара в суд общей юрисдикции о продлении срока принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством

                              В __________________________ районный суд  1

Заявитель: __________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
эл. почта: __________________________________

Представитель заявителя: ____________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
эл. почта: __________________________________

Заинтересованное лицо: ______________________
(Ф.И.О. гражданина, страдающего
психическим расстройством)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
эл. почта: __________________________________

Заявление  2
о продлении срока принудительной госпитализации
гражданина, страдающего психическим расстройством

"___"__________ ____ г. решением ________ районного (городского) суда по делу N _______, вступившим в законную силу "___"__________ ____ г., вследствие _____________________________ заинтересованное лицо было помещено в психиатрический стационар.

Ввиду необходимости продолжения лечения тяжелого психического расстройства в стационарных условиях, что подтверждается заключением комиссии врачей-психиатров в составе _________, __________, ____________ от "___"__________ ____ г. N ____, госпитализация заинтересованного лица может быть продлена без его согласия или без согласия его законного представителя в порядке ст. 36 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Курс лечения в стационаре продлится ______ дней.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 36 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", ст. ст. 302 - 304 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

продлить срок принудительной госпитализации заинтересованного лица, страдающего психическим расстройством, на срок до ________________.

Приложение:

1. Копия решения суда о помещении заинтересованного лица в психиатрический стационар от "___"__________ ____ г.

2. Копия Заключения комиссии врачей-психиатров от "___"__________ ____ г. N ___ о необходимости продления срока принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством.

3. Документы, подтверждающие необходимость дальнейшего пребывания заинтересованного лица в психиатрическом стационаре.

4. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованным лицам.

5. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)