Заявление, поступающего в дом-интернат для престарелых и инвалидов

Приложение N 1 к Положению о доме-интернате для престарелых и инвалидов Министерства социального обеспечения РСФСР

(оформляется отделом
социального обеспечения)

В __________________________________ отдел социального обеспечения
от гр. ___________________________________________________________
паспорт серии ____________________ N _____________________________
выдан ____________________________________________________________
место прописки ___________________________________________________
дата рождения _____________________ число ________________________
месяц _____________________________ год __________________________
образование ______________________________________________________
специальность ____________________________________________________
размер и вид пенсии ______________________________________________
группа инвалидности ______________________________________________
срок переосвидетельствования _____________________________________
последнее место работы ___________________________________________
__________________________________________________________________
жилищные условия _________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
имеются ли прямые родственники ___________________________________
__________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок,
__________________________________________________________________
семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _____________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________
положению и т.д.)

С условиями приема,  содержания и выписки  из   дома-интерната
ознакомлен(а).

Дата заполнения ________________ Подпись _____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "__" _____________ 19__ г.
под N ________________

Инспектор _________________________________________

Заключение заведующего отделом _______________________________
______________________________________________________________

М.П.                                          Подпись

Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 27.12.1978 № 145