Заявление патентного поверенного о согласии заказчика (доверителя) на разглашение патентным поверенным сведений, содержащихся в документах, полученных и (или) составленных в ходе осуществления деятельности патентного поверенного

                                     ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование заказчика
(или: доверителя))
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. патентного поверенного)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на разглашение патентным поверенным сведений,
содержащихся в документах, полученных и (или) составленных
в ходе осуществления деятельности патентного поверенного

В ответ на запрос от "___"__________ ____ г. __________________________
(Ф.И.О. патентного
поверенного)
в связи с _________________________________________________________________
(обоснование необходимости разглашения сведений)
и на основании п. ____ Договора поручения от "___"_________ ____ г. N ____,
заключенного между ______________________________________________________ и
(Ф.И.О. (или: наименование работодателя)
патентного поверенного)
________________________________________________, руководствуясь ч. 6 ст. 4
(Ф.И.О. или наименование заказчика
(или: доверителя))
Федерального  закона  от  30.12.2008  N  316-ФЗ  "О  патентных  поверенных"
_________________________________________________ заявляет о своем согласии
(Ф.И.О. или наименование заказчика
(или: доверителя))
на разглашение патентным поверенным ______________________________________,
(Ф.И.О. патентного поверенного)
регистрационный номер  в Реестре патентных  поверенных Российской Федерации
_________ следующих сведений, содержащиеся в документах, полученных и (или)
составленных _________________________________________ в ходе осуществления
(Ф.И.О. патентного поверенного)
деятельности патентного поверенного: ______________________________________
(перечень сведений)
в следующем объеме и порядке: ____________________________________________.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)