Заявление пассажира в страховую организацию о выплате части страховой суммы, соответствующей фактически определенной части причиненного вреда

                                     ______________________________________
(должность; наименование страховой
организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: ______________________________,
тел.: ____________, факс: ___________,
адрес эл. почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате части страховой суммы, соответствующей
фактически определенной части причиненного вреда

В соответствии с п. 14 ст. 133 Воздушного кодекса РФ просьба до полного
определения  размера  подлежащего  возмещению  вреда  выплатить  мне  часть
страховой суммы, соответствующей фактически определенной части причиненного
вреда, наступившего в связи с _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается характер страхового случая из п. 4 ст. 133
Воздушного кодекса РФ)

в размере _____ (____________) рублей.
Размер части  страховой суммы,  соответствующей фактически определенной
части причиненного вреда, подтверждается _________________________________.
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем не получал(а).
Выплату прошу произвести в следующем порядке: _________________________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Копии документов,  прилагаемых  к заявлению о наступлении страхового
случая  1 .

"__"___________ ____ г.

_______________________          ______________________________________
(подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)