Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании (до 2011 г.) (образец заполнения). Вариант 2

                           Ленинский филиал Московского областного
В ---------------------------------------
фонда обязательного медицинского
-----------------------------------------
страхования
-----------------------------------------
(наименование территориального фонда ОМС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение,
о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования по месту
нахождения обособленного подразделения
при обязательном медицинском страховании

I. Сведения о заявителе

Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
Заявитель --------------------------------------------------------
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________

ООО "Альфа"
------------------------------------------------------------------
(сокращенное наименование организации)

-----------------------                    -------------------
ИНН ¦7¦7¦2¦8¦9¦1¦6¦5¦4¦8¦ ¦                КПП ¦7¦7¦2¦8¦0¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+-+-+-+-+-+--

---------------------------  Код основного вида -------------
ОГРН ¦1¦0¦7¦7¦7¦2¦8¦2¦6¦2¦5¦6¦7¦     деятельности по ¦2¦1¦.¦1¦2¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ОКВЭД --+-+-+-+-+--

117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича,
Место нахождения -------------------------------------------------
д. 20
------------------------------------------------------------------
Борисов О.Г., Иванов И.И.
Учредители -------------------------------------------------------
77        006739043
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ ---------- ---------------
(серия)     (номер)
15 апреля 2007 г.      Инспекция ФНС России N 28 по г. Москве
---------------------- -------------------------------------------
(дата регистрации)      (наименование регистрирующего органа)

-----------------------------------------
Расчетный ¦4¦0¦7¦0¦2¦8¦1¦1¦9¦3¦0¦1¦8¦2¦4¦0¦0¦7¦3¦6¦
счет N    --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------
Численность ¦2¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  --+-+-+-+-+--

ЗАО "КредитБанк" г. Москвы
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(наименование банка)

-----------------------------------------
Корреспондентский счет   ¦3¦0¦1¦0¦1¦8¦1¦0¦5¦0¦0¦0¦0¦0¦2¦1¦9¦ ¦ ¦ ¦
банка N                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------             ---------------------
БИК банка    ¦0¦4¦4¦5¦2¦5¦2¦1¦9¦   ИНН банка ¦7¦7¦0¦2¦0¦0¦0¦4¦9¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Филиал ООО "Альфа"
II. Сведения об обособленном подразделении -------------------

N 1 - "Альфа-М"
------------------------------------------------------------------
(наименование обособленного подразделения)

142700, Московская область, г. Видное,
Место нахождения -------------------------------------------------

ул. Школьная, д. 7
------------------------------------------------------------------

-------------
Численность ¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
работников  --+-+-+-+-+--

Иванов И.И.            (495) 123-45-67
Руководитель      --------------------------- --------------------
(фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Сидорова А.И.           (495) 123-45-67
Главный бухгалтер --------------------------- --------------------
(фамилия, имя, отчество)      (телефон)

5
Копии документов на ---- листах прилагаются.

Иванов
Руководитель --------------
(подпись)

М.П.

Сидорова
Главный бухгалтер -----------------
(подпись)

17     февраля      11
"--" ------------- 20-- г.

III. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации                   Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г.           -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________