Заявление об отзыве заявления о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии на осуществление деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации

"__"___________ ____ г.
N ___________
Начальнику ____________________________
_______________________________________
(наименование лицензирующего органа,
инициалы, фамилия)
_______________________________________
(почтовый адрес лицензирующего органа)

Заявление
об отзыве заявления о предоставлении (продлении срока
действия, переоформлении документа, подтверждающего
наличие) лицензии на осуществление деятельности
по разработке и (или) производству средств защиты
конфиденциальной информации

___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его
организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)

в  соответствии  с п. 23 Административного  регламента  Федеральной  службы
безопасности  Российской Федерации по исполнению государственной функции по
лицензированию  деятельности  по  разработке  и  (или) производству средств
защиты    конфиденциальной   информации   просит   отозвать   заявление   о
предоставлении   (продлении   срока   действия,  переоформлении  документа,
подтверждающего   наличие)   лицензии   на  осуществление  деятельности  по
разработке и (или) производству средств  защиты конфиденциальной информации
на _______________________________________________________________________,
(указать вид(ы) деятельности)
принятое __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________ г. исх. N ___________
(дата и номер представленного заявления)

по причине _______________________________________________________________.

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)

Источник - Касенов Е.Б.