Заявление об отмене государственной регистрации лекарственного препарата

                                          В _______________________________
(наименование уполномоченного
_______________________________
органа)

Заявление
об отмене государственной регистрации лекарственного
препарата

_______________________________________________________________________
(полное наименование организации - производителя лекарственного
препарата)
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы уполномоченного лица или наименование поверенного)
место нахождения производства: _________, тел.: _______, факс: _______, эл.
почта:  _______,  на  основании  п. 2 ст. 32 ФЗ "Об обращении лекарственных
средств"   просит   отменить  государственную  регистрацию,  удостоверенную
свидетельством  от  "___"________  ___  г.  N __, следующего лекарственного
препарата: ________________________________________________________________
(название лекарственного препарата, включая международное
__________________________________________________________________________.
непатентованное название, научное название на латинском языке, химическое
и торговое наименования)

(При необходимости: Приложения  1 :
Документы, подтверждающие полномочия поверенного.)

Руководитель заявителя
___________________
(подпись)
М.П.
"___"________ ___ г.

Источник - Кабанов О.М.