Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
Приложение к Письму ПФ РФ от 25.10.2011 N ЛЧ-28-25/12290
__________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) код региона ____________________ код категории __________________ СНИЛС _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя гражданина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или законного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦ +-------------------------+-----------+-------------------+---------------+ ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ ¦гражданина или законного ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ ¦несовершеннолетнего или ¦ ¦ ¦недееспособного лица ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ +-------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+-----------+-------------------+---------------- Прошу учесть мой отказ от получения: --- ¦ ¦ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" --- ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 --- Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (нужное отметить) и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20__ года. (нужное подчеркнуть) Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". -------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+----+-------------------+ ¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦ -----------+-------------------- Отметка о регистрации заявления Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность. Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------ --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Уведомление Заявление гр. _____________________________________________________________ принято --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись работника ¦ ¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------
Источник - Письмо ПФ РФ от 25.10.2011 № ЛЧ-28-25/12290
Похожие документы
- Заявление об отмене решения об отказе от исполнения контракта для обеспечения государственных (муниципальных) нужд (образец заполнения)
- Заявление об отказе от использования преимущественного права покупки доли в складочном капитале хозяйственного партнерства
- Заявление об отказе от участия в хозяйственном партнерстве (о выходе из хозяйственного партнерства)
- Заявление об отказе товарища, не являющегося управляющим товарищем, от участия в договоре инвестиционного товарищества в течение срока его действия (или: до достижения указанной в договоре цели)
- Заявление об отказе залогодателя в замене предмета заклада (при возникновении реальной угрозы утраты, недостачи или повреждения предмета заклада)
