Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 1 к Рекомендациям по оказанию государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта

                             Начальнику Управления/Отдела социальной защиты
______________________ _______________________
от гр. _______________________________________
адрес регистрации ____________________________
адрес фактического проживания: _______________
______________________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
______________________________________________
______________________________________________
телефон ______________________________________

Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

1. ______________________ ____________ (подпись)

2. ______________________ ____________ (подпись)

3. ______________________ ____________ (подпись)

4. ______________________ ____________ (подпись)

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

    Дата _______________         Подпись заявителя ________________________

Принято документов _______   Принял _________________________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.

Источник - Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 № 13-1/10/2-4573