Заявление об оказании единовременной материальной помощи в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 9 к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

                                                Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и  членов  моей  семьи в списки  на  оказание  единовременной  материальной
помощи  и  (или)  финансовой  помощи в связи с утратой имущества (имущества
первой  необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я
и  члены  моей  семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной  ситуации  (в  зоне  террористического акта и (или) пресечения
террористического  акта  правомерными  действиями), при этом я и члены моей
семьи   утратили   полностью   (частично)   имущество   (имущество   первой
необходимости).
Состав семьи:
1. Жена - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. Сын - ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность)

"__" ____________ г.    _____________    __________________________________
(дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление Правительства РФ от 15.02.2014 № 110