Заявление об исключении сведений об операторе из реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по предоставлению государственной услуги "Ведение реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных"

                                 Заявление
об исключении сведений об операторе из реестра операторов,
осуществляющих обработку персональных данных

___________________________________________________________________________
(полное наименование (фамилия, имя, отчество) оператора)
___________________________________________________________________________
(адрес местонахождения, почтовый адрес оператора)
Сведения об операторе:
___________________________________________________________________________
(ИНН, ОГРН, регистрационный номер записи в реестре)
Основание исключения из реестра:
___________________________________________________________________________
(ликвидация оператора, реорганизация оператора, прекращение
деятельности по обработке пд, аннулирование
___________________________________________________________________________
лицензии, наступление срока или условия прекращения обработки
персональных данных)

_____________________                         _____________________________
(должность)             (подпись)             расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ Минкомсвязи России от 21.12.2011 № 346