Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 22-ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 3

Форма 22-ФСС РФ

                                      Управляющему региональным отделением
по ФСС РФ по Орловской области
Москвиной Р.М.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Закрытое акционерное общество "Сфера"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  5721000500
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
57001
код подчиненности                        ----------------------------------
5753020742
ИНН                                      ----------------------------------
572001001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             Орловская область, г. Орел,
индивидуального предпринимателя,         ул. Приборостроительная, 5
физического лица                         ---------------------------------,

в  соответствии   со  статьей  26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного   медицинского  страхования"  просит  произвести  зачет  сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов   в  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации  в  счет
1044
предстоящих  платежей  в следующих размерах: страховые взносы ------- руб.,
-                    -
пени -------- руб., штрафы ------- руб.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный
директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15
----------------- ----------- ------------- -------------------------------
(должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21
Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------
(Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

03.09.2010
от -------------------
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2010, № 5